刚往常的夏天日本父女乱伦，上海的社区医师王静每天齐在“像客服一样”打电话，寻找那些系统里被记号为“未续约”的住户。

她的方针，是劝服之前签约“家庭医师”的住户，应允无间由她为他们提供医疗处事。

这一操作对王静来说有些额外。“这是头一趟要挨个儿征询住户意见。以前住户签约了家庭医师，系统就会默许帮他脱期到下一年。”王静讲解。

1996年从临床医学专科毕业后，王静就入职了上海市区一家社区卫生处事中心，是上海乃至寰球最早一批家庭医师。

“家庭医师”一般由社区病院的全科医师担任。

社区内常住东谈主口签约家庭医师后，

大陆自拍在线直

可取得愈加全处所的个东谈主健康管制，

也可进取司签约病院转诊、

预约巨匠门诊的便利，

也能开到更长周期、更丰富种类的药品处方。

在上海，常住住户的签约用度

一起由医保基金承担，无用私费。

“家庭医师轨制从2016年全面扩充于今，计谋彭胀速率和英好意思国度比拟要快许多。 而且这两年家庭医师轨制也在从追求签约率、处事秘籍东谈主口等硬目的，向注重家庭医师签约处事质地调度。”复旦大学寰球卫生学院卫生经济学栽培胡善联先容。

“家庭医师”签约处事，被视为落实分级诊疗、缓解东谈主口老龄化、慢性病患者增多以及国度医疗用度居高不劣等问题的一剂“解药”。但“家庭医师”轨制究竟该如何真切？该问题如今依旧困扰着许多下层医务责任者。

一次大鸿沟的家庭医师“手动续约”， 让不少亟待改善的问题浮出水面，也让一些情况得到了实时的修正。

上海一家社区病院内的家庭医师续约隆重事项见告。李昂 摄

解约如故续约？

“我什么时候签的家庭医师？”“家庭医师有什么用？”王静给住户打电话时，每次被问到这些问题，心里总会“咯噔”一下——即使在“家庭医师”轨制的首推城市上海，依旧有住户对此知之甚少。

但她也很认识其华夏委。“一启动莫得明确要求，应签尽签，咱们平直到居委会抄名单，除了东谈主户分离的齐签了。”王静回忆，最早彭胀家庭医师神态签约时，为了尽可能把更多住户纳入处事鸿沟，存在住户被“打包签约”的可能。

那时，险些院内悉数全科医师齐要完成一定的签约量。但街谈前几年拆迁住户流出多，签约进度鼓吹防碍。王静只须看到门诊患者莫得签约，就会用一套固定话术“动员”——“归正先签着，没什么影响，我电话号码留给你们，有事情随时有计划。”常住住户齐有医疗需求，好说歹说后，每三个东谈主中一般有一个应允签约。

其后动员的鸿沟又扩展到了终年在辖区内责任的白领以及跨区域去远郊上班的工东谈主等群体。

上海一家社区病院内的家庭医师签约处事窗口。李昂 摄

前几年，家医续约齐可在电脑上勾选后自动续上，但本年，据多家社区卫生中心音尘，“因系统升级，续约由自动续约变为了一年一续的形貌”。

同是签约，家庭医师们心态却悄然发生了变化。

“此次续约，就是让一些聚集的问题裸显露来，让家庭医师们有一次再行查漏补缺的机会。”闵行区一位资深的家庭医师陈斐表态，她刚在9月初完成续约责任。

在陈斐的操作中，续约分好几个法子鼓吹，“刚启动就是给每个病东谈主发音尘，饱读吹民众网上续约，这一轮大约能完成30%。剩下不会上网的老东谈主或者是签约意向不解的住户，就需要咱们一一证据。”

陈斐发现，有的患者一经签约好几年，但她依旧生疏。“此次打电话聊续约，是我第一次和他们相通，这就是责任中需要升迁的。”她讲解。让她感叹较深的是老年群体和中后生群体需求的分化。“许多老东谈主一收到续约音尘，立马就打电话来，想请我帮他们操作，生怕我方掉队。而许多年青东谈主神话续约的第一响应是：我平时也不太生病，需要续约吗？”

在闵行区的一个街谈，家庭医师们为了尽快完成续约责任，带着社区病院雇佣的第三方东谈主员，在责任日晚上八九点一一敲开住户家的门。这一溜为招致部分住户的反感，家庭医师讲解：上班时候很难和住户仔细相通续约事宜，晚上入户亦然为了更平安地向住户讲解家庭医师的处事确定。在这个因为“家庭医师续约”发生小摩擦的小区，于今仍有住户莫得签约。

签约家庭医师，年青东谈主“不买单”，老年东谈主“不睬解”，这在许多除上海之外的城市，更是一种常态。

在外交媒体平台上，不少正常东谈主齐抒发过我方对签约家庭医师的困惑。一位本科毕业的学生瞬息收到短信，见告她签约了学校所在城市的家庭医师，而有计划电话却是空号；有家长说，在读幼儿园的孩子带追想一份“家庭医师签约见告书”，让他们平直署名，但合约中的社区病院离家有10公里远；还有东谈主压根莫得神话过家庭医师，而收到了签约禀报，挂念我方被“诈欺”了。

而过于严苛和超前的家庭医师处事条例和考评尺度，也让不少家庭医师在实践中“动作变形”。

6月，无锡一家社区病院的家庭医师程奕瞬息收到指导禀报，要求在月底前完成至少30东谈主的新签约量，他们本年还要确保有90%的新签住户在来岁续约。完成签约目的后，家庭医师每签一位住户能拿67元的处事费，完成不了就要罚钱，缺一个东谈主扣30元。

在“罚钱”的压力下，程奕亲眼看到，有些作念家庭医师的顾问在老年东谈主体检时，收走他们的医保卡去签约，而那些老年东谈主竣工不知情。程奕也赶在6月底前完成了30多东谈主的新签任务，基本齐是她的家东谈主、亲戚和同学。

张薇在浙江一家社区卫生中心的药房责任，亦然别称家庭医师。她的单元会巧合打电话“抽查”签约住户，只须一起回答正确才算“见效”，要是电话没东谈主接或平直挂断，就算“失败”。要是见遵循为70%，签约处事费就“打七折”，够不上60分的合格线，处事费就一起扣光。

2018到2019年间，华南农业大学寰球管制学院副栽培黄扬曾在广州某家社卫中心进行参与式不雅察。他发现家庭医师会凭据不同东谈主群特征，遴荐性地提供部分处事。他们认为老年东谈主挂念力差，行动未便，就不会实时将体检或随访等信息见告他们；同期他们认为年青东谈主遍及较为健康、责任忙碌，就在微信群推送小数健康学问，“应付式”完成处事责任。

黄扬曾在广州多家社区病院调研。受访者供图

当不少地方家庭医师还在疲于搪塞签约率的各项观看时，上海家庭医师已将责任重点调转车头，变为强调“续约率”。这并非苟简的“年度任务”的变化，而是家庭医师处事理念的再行洗牌。

凭据2023年发布的《上海市社区卫生处事概括评价》，全市平均每个家庭医师处事东谈主口数为1340东谈主，远低于市尺度上限2000东谈主，相对较高的医患东谈主数比例，亦然家庭医师有条款精进处事的前提。

年逾88岁的胡善联和夫东谈主也齐签约了徐汇区斜土街谈社区卫生处事中心的家庭医师。在微信上，他将我方这些年健康景象、体查验出的慢性病以及目的颠倒述说给了这位家庭医师。该医师还在不同期期提议更多建造性的健康管制的建议。由此他意象：更多并非医学专科出身的签约者，是否会像他一样，主动和我方的家庭医师探讨自我健康管制并从中受益？

“我去社区病院调研时发现，家庭医师承担的观看任务很防碍。前期家庭医师注重签约数目的聚集，这也莫得错。然而现阶段，咱们再驳倒家庭医师，理当到了追求高质地处事的阶段了。”胡善联说。

“咱们一直很认识，强调续约率，能让家庭医师进一步梳理了出恭头签约住户的情况，也让住户按照我方的意愿遴荐家庭医师。”6月份陈斐参加社区病院内的家庭医师续约动员时，听到了院里指导再次重申这一举措的风趣风趣。

在此次续约责任前，陈斐也常会困惑：我方手头有近2000名签约住户，主动眷注那么多住户并不推行，究竟能为他们的健康作念些什么？但她理不出眉目，只可随着“上面”的模范不断鼓吹。

在长途了近3个月的续约责任后，陈斐好像找到了一些方法——起码应该作念到老练每一位签约住户，才智更好分袂出日后重点关注的个体。9月初，陈斐的家庭医师续约率已进取了90%。

黄扬那时调研的社区卫生处事中心会向住户们披发财庭医师签约处事手册。受访者供图

从“医者”到“处事者”

尽管此次续约责任，对家庭医师莫得明确的观看目的，但王静依旧会死力劝说一经搬走的住户先在她这里续约，有变化了再有计划她解约。有的家庭医师干脆在签约发轫，平直把嫡派支属的家庭医师契约转到了我方名下。

前几年强调签约率的计谋导向，仍会在无形中影响家庭医师在续约中的想维。“竞争贯通”“处事贯通”，这是记者在采访中时常听上海的家庭医师们说起的词汇。

“社区医师作念得如何样，弗成竣工用医疗尺度来掂量的，一个很热切的评估尺度就是处事。”王静讲解。

从“医者”到“处事者”，追想这一变化的时候轴，王静发现，这和社区病院扩充“家庭医师”处事的各个时候节点存在不少交加。

20多年前王静刚干涉病院时在心血管内科责任，住户们风尚称号社区病院为“地段病院”“街谈病院”。和大病院的医师一样，王静那时的责任要点，就是在心内科诊疗室里给形形色色的患者看病。

直到2010年支配，情况出现了变化。在病院的调解安排下，王静参加了一次全科医师培训。她要通过600个学时的线下讲课和300个学时的实习后，才智顺利结业取得全科医师的天资。

王静认识地难忘，我方上第一课时，发下来一册红色封皮的讲义，书名有“家庭医师”几个字，书内先容，“家庭医师是住户健康的守门东谈主”。这是她第一次正经战斗“家庭医师”的成见，“我那时贯通到，培训全科医师，就是为家庭医师处事的普及彭胀作念准备的。”

王静汲取此次培训的时候，在寰球鸿沟内也算起原，这和家庭医师轨制率先在上海试点有很大联系。在胡善联的挂念里，上海在开展家庭医师神态前，就在社区病院全面开展了个东谈主健康档案管制。

2008年，上海长宁区周家桥社区卫生处事中心率先探索家庭医师样子。从2011年启动，“家庭医师”签约处事计谋在寰球各地张开试点。2016 年家庭医师轨制在寰球鸿沟遍及扩充。

“这也和下层社区医疗机构样子在阿谁阶段发生的调度关联。在这一阶段，社区卫生处事中心不仅要作念医疗，也要作念疾病着重、健康栽培，疾病诊治、康复况兼履行寰球卫生的职责。”胡善联讲解。

上海市社区病院内建树的慢性病健康管制复古中心。李昂 摄

黄扬那时调研的社区病院。受访者供图

于是“家庭医师”轨制变成了串起许多下层医疗处事的“线”—— 当前王静所在的社区病院医疗处事站一经秘籍了街谈内悉数小区，有的处事站致使紧挨着小区居委竖立，行动未便的住户可以平直在站点拿药。

以门诊为导向的社区医师责任样子被透澈转换了。社区内的医疗处事成了家庭医师们的要点，不少医师每周在病院坐诊和下社区问诊的时长险些相配。

“在社区提供处事比坐诊要细碎许多，比如你的家庭病床患者出了什么特殊情况，或者是小区里有出身、弃世的东谈主口变动，齐需要你时常属意。”王静形色。

王静的共事贾凝从1999年干涉病院，就启动负责“家庭病床”，为社区内重点照护东谈主群提供医疗处事。随着家庭医师处事的真切，每位社区医新手中的家庭病床数目成倍加多，贾凝的家床患者数目也从几名加多到了十几名。“当前，哪怕是70周岁以下身体还可以的老东谈主想要请求家床，咱们也齐会沟通。”她说。

不外，险些悉数尽职的家庭医师齐会嗅觉到，和签约住户走得越近，我方的私东谈主时候被占据的可能就越大。

“以前的患者，医师能给他留一个有计划形貌就可以了。当前，每个家庭医师齐有我方的签约住户微信群，患者有问题平直在群里盘考，也会加医师微信私聊。同期病院中层干部也会加入每一个签约住户群，实时把执这些群的活跃度。”

一天早上7点45分，贾凝的家庭医师群里，有别称患者盘考病院是否有一种药的库存，她巧合在吃饭没看到，而群里一位分担医疗的指导巧合回话了患者。

尽管有的社区病院雇用了第三方助理，每天在群里发布门诊排班、配药信息，但住户如故更倾向于平直有计划家庭医师。有的家庭医师在深夜也接到过患者的顾问电话。

有的医师还曾收到过住户的短信，说要“遴聘”她作念私东谈主医师。“家庭医师不是个‘东谈主’，而是一种‘轨制’。”那位医师向患者讲解。

胡善联早年在英国留学时就战斗过当地的家庭医师，“除了急诊之外，生病了齐必须找你的家庭医师会诊，他应允之后，才智转诊到上司病院。这种轨制下，家庭医师对患者的健康情况更为老练，但也容易产生家庭医师的权限过大、生息医疗堕落等问题，也有可能磨蹭一部分患者的病情。”

“国内的家庭医师鉴戒了英好意思国度的一些作念法，但给患者提供的是一种更为柔性的医疗遴荐。”胡善联说。

这两年，不少社区医师也发现，住户和家庭医师正从不老练走向彼此了解。在“家庭医师争取秘籍全东谈主群”的方针下，更多细化的处事指导意见，也在引导家庭医师们把处事落到实处。比如这两年，上司期骗部门特别饱读吹社区医师动员住户，以家庭为单元签约。

直到当前，计谋对签约秘籍率的要求还在无间提高。2022年3月，国度卫健委等六部委发布《对于鼓吹家庭医师签约处事高质地发展的指导意见》，筹算到2035年，秘籍率达到75%以上。适度2023年底，上海市常住住户签约率进取44%。“从当前的数据来看，上海是起原于其他城市的。”胡善联判断。

面对高难度的目的和日益严格的观看，每个家庭医师也必须提高“处事贯通”，把患者留在病院。新晋家庭医师陈小楠也在野着这个标的奋力。“我才作念家庭医师不到一年，刚启动病院会给咱们大约800东谈主的签约住户基数，这是家庭医师签约东谈主数上限的一半。剩下的签约住户，需要咱们通过更好的医疗处事我方飘浮，从800到1600东谈主，我花了快要一年的时候。”

她曾在微信上收到一位70多岁大姨的乞助：孙女在外洋旅游，高烧不退，买不到药。她用微信良友指导他们推拿中医穴位，用冷毛巾物理降温，见效让孙女退烧。“这么改日老东谈主的孙女也有可能飘浮为我的签约住户。”陈小楠说。

成为有眩惑力的“守门东谈主”

这几年，有一个问题时常困扰着王静：“咱们病院在上海中枢肠段，优质医疗资源密集，周围三甲病院云集，住户看病遴荐太多了。凭什么眩惑住户来社区病院首诊？”

与此相对应的，是胡善联掌执的一组数据，“从寰球的平均数据来说，40%以上的门急诊处事量鄙人层社区病院，然而在上海，这个数字只须27%。”他讲解，这一方面体现了上海多半优质医疗资源的虹吸效应，另一方面也意味着本市社区病院以及家庭医师需要进一步在医疗体系中被赋能。

“动作下层赋能的一个方面，上海当前正在加速社区医疗机构的三个中心建造，除了咱们熟知的社区卫生处事中心之外，也要发展成为照顾中心、康复中心以及健康管制中心。”胡善联曾经动作巨匠，参与过下层医疗建造“三个中心”的谈话会。

当前王静所在的社区卫生处事中心，硬件设施丰富程度远超东谈主们对于社区病院的传统融会。在王静看来，这些亮点天然厚爱，但下层病院能否提供多半常见病和慢性病药、能否欢喜住户们个性化的医疗需求，才是家庭医师神态具有眩惑力的要津。

黄扬也认为，家庭医师处事面对的一个隆起问题是：“部分处事神态和住户的平直需求不匹配。家庭医师的部分处事内容过于基础，具有很强的可替代性，举例慢病随访中血压、血糖等基础目的测量。”

在黄扬调研的广州某街谈内，有家长但愿社区病院提供儿童眼部见解的早期筛查和保健，也有许多女性白领提议引入乳腺癌、宫颈癌等筛查神态……但黄扬发现，社区病院现存的开导，很艰苦意住户这些需求。

“鄙人层医疗体系中，咱们十分强调政府和社会的公益性保险，这意味着要更突显出社区卫生处事中心在咱们国度医疗处事体系中的网底作用，家庭医师不仅要作念住户医疗疾病的守门东谈主，还要作念患者医疗经费的守门东谈主。”胡善联讲解。

黄扬也说起：“把住户首诊留鄙人层，能极大裁减国度举座医疗用度的开销。”但对住户而言，去社区病院首诊，最大的抑遏是“凭据国度的医疗行业采购要求，社区病院处方中基药占比较多，因此很难采购到高价入口药或高档查验开导。”

上海一家社区病院的门诊大厅。李昂 摄

近几年，国度出台了不少针对签约家庭医师住户的便民计谋，旨在“把首诊留在社区病院”。2016年起启动实施的“延长处方”就是其中之一。“延长处方”是指签约住户在二三级病院就诊后，可以通过家庭医师平直开具上司病院的处方，按照社区病院的医保比例结算，由快递平直配送到家。此外，一般处方周期在两周内，而“所长方”能为慢性病患者开具4-12周的长期处方药。

客岁，上海市医保局等部门集会发布《上海市医保进一步复古社区卫生处事智商升迁的多少举措》。其中一条明确法例：“下层用药参照甲类支付计谋。鄙人层医疗机构配备使用的医保目次内的乙类药品，参照甲类药品支付。”

计谋出台后，家庭医师们更多要作念的讲解评释责任。“相通是开一种药，去不同品级的病院自高比例不一样，三级病院20%，咱们10%，延长处方15%。”王静常向住户分析来社区病院配药的“高性价比”。

但只是所以“配到更全、更多、更低廉的药”动作“钓饵”，眩惑住户买单家庭医师处事还远远不够，致使还会让一些住户产生诬陷。本年2月，上海宝山区70多岁的签约住户王忠就借续约机会，把原来的家庭医师“淘汰了”。他的情理是：那位医师给他开降脂药时，常给他用低廉的国产药。但王忠认为那款国产药“伤肝”，于是他改签了另一位振奋给他开入口药的社区医师。

“家庭医师就是挂个名，开点药，谁能开出我想要的药，就找谁签约。”王忠认为。

明显，家庭医师还需要更多系统性的计谋复古致使是歪斜，才智让更多优质医疗资源实在下千里社区，才有可能达成与签约住户的“供需匹配”。

从本年4月起，上海社区病院进取转诊也有了计谋复古。上海市卫健委全面实施二三级病院门诊号源优先向下层病院绽开，社区医师可以为签约家庭医师的患者预约早于社会面5天的巨匠号源。

“以前说是转诊，骨子上转不出去，因为上司病院很少有号源放下来。”贾凝也能彰着感受到计谋复古的作用。20多年的家床处事教学，让贾凝发现，住户对家庭医师的信任联系，亦然建立在“社区能有更多拿得着手的医疗资源”的基础上。

82岁的陈桂兰是贾凝的家床患者，她患有高血压、脑梗、腹黑病等慢性疾病。贾凝每两周上门一次，为她量血压，听心音，开处方药。每到贾凝上门的这天，陈桂兰齐会提前准备好饮料，整理好我方需要开的药。她家的饭桌玻璃板下压着一张纸条，工致地抄写了十几串有计划东谈主电话号码，贾凝的号码就排在几位子女的后两行。

信任归信任，有的时候碰到要紧疾病，陈桂兰如故想找大病院巨匠“一槌定音”。

客岁岁首，陈桂兰初次确诊新冠，情况不太好，贾凝将她转诊到最近的三甲病院。 在两周门诊输液诊治后，她如故时常发低烧、胸闷咳嗽。 沟通到“大病院东谈主山东谈主海，空气不是很好”，她转回了社区病院，十多天里挂了中医、西医全科和康复科的号，病情有了好转。 但她依旧以为“腹黑复原很慢”，于是又挂了三甲病院的一个巨匠特需门诊。

“我挂号花了400元，从下昼1点不到，比及晚上6点多，进去给我听一听腹黑5分钟，配个高血压药，就收尾了。”她于今对那次看病资历水流花落。莫得取得预期的科罚决议，她又障碍回到社区病院。

患者在大病院和社区病院之间主动的双向流动，对王静她们来说，已是司空见惯。

对社区医师来说，患者能诊治到什么程度，可能并非智商问题，而是上手机会的各别。王静难忘，本来社区病院较少提供插胃管、导尿管的家庭病床出诊处事。随着家庭医师的培训变得步履化，病院引入了医用导管，“上手机会多了，很快就成了熟手。”

“激勉家庭医师能动性的办法也有许多，比如在签约处事费中，予以家庭医师薪酬分拨合理的比例，也可以开设家庭医师责任室，让出色的全科医师能够被看到；还可以以多家庭医师构成的团队体式，让全科修养平衡的医师和专科上风隆起的家庭医师搭配。”胡善联发现，近几年，社区医疗的风向又发生了一些变化，强调下层医疗处事同期，愈加注重社区医疗层面的专科水平建造。

在一次次“破损重建”住户对社区病院的固有不雅念中，社区病院也迎来了一批赤诚的患者粉丝。“许多时候，患者齐很贯注社区病院进取司病院转诊的便利性，其实上司病院的医师也应该有贯通引导病情较牢固的患者来社区病院看病。这一两年，我也确乎看到越来越多巨匠在作念这么的引导。”王静分析。

“当前患者在二三级病院的诊疗信息能够进一步接入下层社区病院，这对把住户留在社区医疗体系就诊极度热切，然而当前还莫得竣工竣事。”胡善联指示。

把更多东谈主留在社区病院看病，这亦然家庭医师“守”好国度医疗经费的观看神态之一。而最终患者用脚投票的成果，会在一套激励观看体系下被量化。

近几年，上海社区病院的家庭医师齐会汲取年终观看，凭据签约率、组合就诊率和践约率等目的评分，再划为ABC几档，予以相应津贴，最多可能收支几千块。

2016年，国务院医改办等发布的《对于鼓吹家庭医师签约处事的指导意见》强调，“有条款的地区可探索将签约住户的门诊基金按东谈主头支付”，进而充分施展家庭医师的控费作用。

“说白了就是不让住户盲目就医，形成资源糜掷。假定住户在签约第二年患上要紧疾病，医疗用度较客岁大幅度增长，而且莫得遴荐签约的上司病院看病，就会导致我在医疗用度这块的得分较低。”陈斐说。

“遇上这么的情况，我只可尽可能搭救。”陈斐的搭救办法，就是实时将患者签约组合内的上司病院，修改为骨子就诊的病院。

在社区病院责任的第29个年头，王静也渐渐贯通到，家庭医师是“守门东谈主”的实在内涵：“家庭医师的责任还所以成果为导向，要看你这个球到底射没射进。只须这个球射进门框了，就是守门东谈主的问题。你把球拦住了，那么你作念到了。”她必须本领作念好准备，管待下一个球。

（应受访者需求，文中家庭医师和患者，除王忠外均为假名）

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作 者：李昂 杨书源

微信剪辑：Wing

校对：daxi

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